فرانشیز بیمه چیست

فرانشیز بیمه، که به آن سهم بیمه گذار و خودپرداخت نیز می گویند، مبلغی است که فرد دارای بیمه، هنگام استفاده از خدمات تحت پوشش بیمه، شخصا پرداخت نموده و بیمه، پرداخت آن مبلغ را تقبل نمی کند. فرانشیز به صورت رقمی معین و ثابت، فرانشیز ترکیبی و فرانشیز درصد ثابتی از خسارت، از انواع فرانشیز بیمه هستند.

استفاده از خدمات بیمه ای، به ویژه بیمه بدنه، بیمه شخص ثالث و بیمه تکمیلی درمان، بسیار در میان افراد رایج است؛ چرا که هزینه های پرداختی بابت خسارات وارده به خودرو یا موتور سیکلت، هزینه های ناشی از تصادف و بروز حادثه برای راننده و...، همچنین، هزینه های درمانی را تا حد بسیار زیادی تعدیل کرده و کاهش می دهند.

در این اثنا، قانون بیمه، با اهدافی مختلف، نهاد فرانشیز بیمه را پیش بینی کرده تا بیمه گذار نیز نقشی در پرداخت هزینه ها داشته باشد و با اتکا به بیمه و پوشش های بیمه ای خود، سهل انگارانه رانندگی نکرده یا در مراقبت از سلامت خود، بکوشد. با توجه به اینکه فرانشیز بیمه، می تواند هزینه های زیادی را برای بیمه شده ایجاد کند، ضروری است از قواعد و چیستی آن، مطلع بود.

لذا در مقاله حاضر، اینکه ماهیت و انواع فرانشیز بیمه چیست، مقصود از فرانشیز 10 درصد چه بوده، نحوه محاسبه این نهاد بیمه ای و قواعد آن در انواع بیمه، نظیر بیمه تامین اجتماعی، بیمه تکمیلی، بیمه بدنه و بیمه خدمات درمانی بررسی گردیده و وضعیت فرانشیز برای درمان های دندانی در دندانپزشکی، توضیح داده شده است.

فرانشیز بیمه به چه معناست؟

برای پاسخ به این پرسش که فرانشیز بیمه به چه معناست؟ باید گفت، مقصود از فرانشیز بیمه، که به آن سهم بیمه‌ گذار و خودپرداخت نیز می گویند، مبلغی است که فرد دارای قرارداد بیمه تکمیلی درمان، بیمه تامین اجتماعی، بیمه شخص ثالث و...، هنگام استفاده از خدمات تحت پوشش بیمه، شخصا پرداخت نموده و بیمه، پرداخت آن مبلغ را تقبل نمی کند. 

به عنوان مثال، در یک بیمه تکمیلی درمان، مثلا بیمه "تابان"، شرکت بیمه "تابان"، در خدمات مربوط به دارو، از صد در صد مبلغ، تنها 80 درصد آن را پوشش می دهد و 20 درصد باقی مانده، فرانشیز بیمه است و باید توسط فرد دارای بیمه تکمیلی شرکت "تابان"، پرداخت شود.

در مثال بالا، چنانچه هزینه داروهای فرد دارای بیمه تکمیلی، صد هزار تومان شود، 80 درصد این مبلغ، یعنی 80 هزار تومان آن را بیمه تکمیلی "تابان"، پرداخته و 20 درصد باقی مانده از 100 هزار تومان، یعنی 20 هزار تومان را نیز فرد باید، شخصا بپردازد و شرکت بیمه، پرداخت آن را تقبل نمی کند. 

انواع فرانشیز بیمه

پس از توضیح ماهیت فرانشیز بیمه، در این تیتر از مقاله دینا، در این باره که انواع فرانشیز بیمه چیست و نحوه محاسبه هریک از این انواع چگونه بوده، صحبت خواهد شد. به طور کلی، می توان گفت، انواع فرانشیز بیمه، به 4 دسته زیر، تقسیم می گردند:

رقمی معین و ثابت: در این نوع از انواع فرانشیز، مبلغ معین و مشخصی، در قرارداد بیمه، به عنوان فرانشیز، مشخص می گردد.

 درصدی از مبلغ مورد بیمه: در این نوع از انواع فرانشیز در قرارداد بیمه، بسته به مبلغ مورد بیمه، درصد معینی از آن را به عنوان فرانشیز تعیین می نمایند. مثلا 10 درصد از یک بیمه 100 میلیون تومانی، یعنی 10 میلیون تومان آن را به عنوان فرانشیز تعیین می کنند. 

درصد ثابتی از خسارت: در این نوع از انواع فرانشیز، شرکت بیمه در قرارداد منعقده، درصد معین و مشخصی را فارغ از مبلغ مورد بیمه، برای پرداخت کردن، تعهد می نماید، مثلا پرداخت 80 درصد از خسارت یا هزینه های درمانی را تعهد کرده و 20 درصد باقی مانده، فرانشیزی است که باید توسط فرد بیمه شده پرداخت شود که مبلغ آن، بر اساس هزینه های درمانی یا خسارت ایجاد شده، متغییر است.

ترکیبی: در این نوع از انوع فرانشیز، ترکیب فرانشیز رقم معین و ثابت و فرانشیز درصدی، در قرارداد بیمه، تعیین می گردد و معمولا شرط می شود، در مقام پرداخت و پس از محاسبه، مبلغ هرکدام کمتر بود، بیمه شده، موظف به پرداخت آن باشد.

فرانشیز 10 درصد یعنی چه؟

در تیتر قبلی مقاله، در توضیح اینکه انواع فرانشیز بیمه چیست، ذکر شد که فرانشیز می تواند درصد ثابتی از خسارت یا درصدی از مبلغ مورد بیمه باشد؛ با یادآوری این موضوع، در پاسخ به این پرسش که فرانشیز 10 درصد یعنی چه؟ می توان دو پاسخ را ذکر کرد که عبارتند از:

در صورتی که نوع فرانشیز، درصد ثابتی از خسارت باشد، فرانشیز 10 درصد یعنی در ایجاد خسارت یا در هزینه های درمان، شرکت بیمه، 90 درصد مبلغ خسارت ایجاد شده یا هزینه های درمان را تقبل خواهد کرد و 10 درصد باقی را بیمه شده، شخصا و تحت عنوان فرانشیز باید بپردازد.

در صورتی که نوع فرانشیز، درصد ثابتی از مبلغ مورد بیمه باشد، فرانشیز 10 درصد یعنی، شرکت بیمه، 90 درصد مبلغ مورد بیمه را محاسبه و خسارت و هزینه ها را بر حسب آن پرداخت می نماید و ده درصد فرانشیز و هزینه های مازاد بر آن، برعهده بیمه شده است.

نحوه محاسبه فرانشیز بیمه

در توضیح اینکه فرمول و نحوه محاسبه فرانشیز بیمه چیست؟ باید گفت، فرمول ثابت و پاسخ معینی وجود ندارد؛ چراکه فرمول و نحوه محاسبه فرانشیز، کاملا بستگی به نوع فرانشیز تعیین شده در قرارداد بیمه خواهد داشت. لذا در ادامه، بر اساس انواع فرانشیز، اینکه نحوه محاسبه فرانشیز بیمه چیست، توضیح داده خواهد شد. 

درصورتی که نوع فرانشیز، مبلغ ثابت و معینی باشد که در قرارداد بیمه، تعیین شده، نحوه محاسبه آن بدین صورت است که هنگام پرداخت خسارت یا هزینه های درمانی از سوی شرکت بیمه، مبلغ فرانشیز تعیین شده از مبلغی که شرکت بیمه باید پرداخت کند، کسر و سپس، خسارت یا مبالغ مربوط به هزینه های درمان، توسط شرکت بیمه، پرداخت می شود.

در صورتی که نوع فرانشیز، درصد ثابتی از مبلغ مورد بیمه باشد، نحوه محاسبه آن بدین صورت است که شرکت، درصد مبلغ مورد بیمه را محاسبه و خسارت و هزینه ها را بر حسب آن پرداخت می نماید و درصد فرانشیز و هزینه های مازاد بر آن، برعهده بیمه شده است.

در صورتی که نوع فرانشیز، درصد ثابتی از خسارت یا هزینه های درمانی باشد، نحوه محاسبه آن بدین صورت خواهد بود که بیمه، در مقام پرداخت، شرکت بیمه، درصد فرانشیز را از خسارت یا هزینه های درمان، کسر و مابقی را بر حسب درصد تعیین شده، پرداخت خواهد نمود. 

در صورتی که نوع فرانشیز، ترکیبی باشد و شرط شده باشد، کمترین مبلغ توسط بیمه شده به عنوان فرانشیز پرداخت گردد، بسته به اینکه فرانشیز ترکیبی، ترکیب کدام یک از انواع فرانشیز است، مبالغ خسارت و یا هزینه های درمان محاسبه می گردد و کمترین مبلغ را بیمه شده، به عنوان فرانشیز، پرداخت خواهد کرد.

فرانشیز بیمه تامین اجتماعی

سازمان تامین اجتماعی، دارای انواع بیمه اختیاری، اجباری، مشاغل آزاد است و این سازمان، برای جبران خسارت و پر کردن شکاف میان هزینه های درمان، علاوه بر بیمه پایه، بیمه تکمیلی درمان تامین اجتماعی که از سوی شرکت بیمه ای آتیه سازان حافظ، ارائه می شود را نیز برای بازنشستگان و مستمری بگیران خود، پیش بینی نموده است. 

بیمه اجباری تامین اجتماعی در هنگام مراجعه به بیمارستان‌های این سازمان، هیچ فرانشیزی نداشته، فرد هیچ مبلغی، پرداخت نخواهد کرد و تمام خدمات برای او رایگان در نظر گرفته می‌ شود. این در حالی است که در بیمه اختیاری، فرد باید 10 درصد هزینه را به عنوان فرانشیز پرداخت نماید. فرانشیز بیمه تامین اجتماعی مشاغل آزاد، 10 درصد در بخش بستری و 30 درصد در بخش سرپایی مراکز تامین اجتماعی است.

بر اساس آنچه در سایت atiyehsazan.ir و در اخبار مربوط به جزئیات قرارداد بیمه تکمیلی درمان کانون بازنشستگان تامین اجتماعی با آتیه سازان حافظ آمده، فرانشیز بیمه تکمیلی تامین اجتماعی در سال نگارش مقاله (آبان 1402)، در کلیه پوشش‌های قرارداد بازنشستگان تامین اجتماعی، 30% می باشد و البته، مبلغ این فرانشیز در پوشش لیزیک چشم، 20% در نظر گرفته شده است.

فرانشیز بیمه تکمیلی

بیمه تکمیلی درمان، نظیر بیمه تکمیلی ملت، آسیا، کارآفرین و...، از جمله مهم ترین خدمات بیمه ای است که در کنار بیمه پایه، نظیر بیمه اجباری تامین اجتماعی یا بیمه عمر و...،برای پر کردن شکاف بزرگ هزینه های درمان، قرار گرفته و هزینه های درمانی را بسیار کاهش می دهد یا به صفر نزدیک می کند.

آنچه نقش بسیار مهمی در انتخاب یک بیمه تکمیلی دارد، فرانشیز بیمه تکمیلی است که درصد و نوع آن، بسته به شرکت ارائه دهنده بیمه تکمیلی، متفاوت است و نمی توان نرخ، رقم و نوع مشخصی را به عنوان فرانشیز تمامی بیمه های تکمیلی معرفی کرد. 

در مجموع، با بررسی بیمه تکمیلی شرکت های مختلف، در حال حاضر و در سال نگارش مقاله (سال 1402)، فرانشیز بیمه های تکمیلی، درصدی از خسارت بوده و از 10 الی 30 درصد، متغییر است. نوع فرانشیز بیمه، نرخ و درصد های آن، در قراردادهای بیمه، ذکر می گردند و شخص باید قبل از امضا زدن قرارداد، بخش مربوط به فرانشیز را به دقت، مطالعه کند.

فرانشیز بیمه بدنه

بیمه بدنه خودرو و موتورسیکلت، از جمله بیمه های اختیاری است که برای پوشش انواع خسارات وارده به خودرو و موتورسیکلت در حوادث رانندگی و.. پیش بینی شده و همانند سایر بیمه ها، بیمه شده نیز باید در خسارات، حسب مورد، درصد یا مبلغی را به عنوان فرانشیز بیمه بدنه بپردازد و شرکت های ارائه دهنده این پوشش بیمه ای، تمام خسارات وارده را تقبل نمی کنند.

تمام قراردادهای مربوط به بیمه بدنه، به صورت پیش فرض از فرانشیز برخوردارند و در برخی شرکت های بیمه ای، در صورت توافق شرکت ارائه دهنده بیمه بدنه با بیمه شده، بیمه شده می تواند با پرداخت مبلغی بیشتر به عنوان حق بیمه، فرانشیز را به صفر برساند و در صورت بروز خسارات تحت پوشش، تمام مبلغ، از جانب شرکت بیمه بدنه پرداخت شود. 

نوع فرانشیز بیمه بدنه، بسته به خسارت های گوناگون تحت پوشش بیمه بدنه، تعیین می شود و درواقع، نوع آن، در هر شرکت بیمه ای متفاوت با شرکت دیگر می باشد. علاقمندان به کسب اطلاعات در خصوص خرید بیمه بدنه می توانند مقاله لینک زیر را مطالعه نمایند.

فرانشیز بیمه خدمات درمانی

برای صحبت از فرانشیز بیمه خدمات درمانی، باید به تصویب نامه تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ که سال نگارش مقاله است، مراجعه نمود. این تصویب نامه، در بند دو و تبصره های این بند مقرر داشته: "خود پرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۲ (سال نگارش مقاله) به شرح زیر تعیین می‌ شود":

معادل پنج درصد (۵٪)، برای بیماران بستری در قالب نظام ارجاع و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده و معادل ده درصد (۱۰٪) برای سایر بیمه شدگان؛ معادل سی درصد (۳۰٪)، برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده).

معادل صفر درصد، در صورت دریافت خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده در مراکز دولتی در قالب نظام ارجاع،" برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مددجویان سازمان بهزیستی کشور و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر."

 معادل پانزده درصد (۱۵٪) تعرفه دولتی، برای "کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مدد جویان سازمان بهزیستی کشور، برای خدمات سرپایی در مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران" در این شرایط، سهم سازمان بیمه سلامت ایران، (۸۵٪) تعرفه دولتی بوده و پرداخت ما به التفاوت تعرفه دولتی و تعرفه بخش مربوط، بر عهده بیمار خواهد بود.

صفر درصد، برای بیماران خاص و صعب العلاجی که از مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) و تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران هستند، همچنین، برای "بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور برای دارو و خدمات سرپایی به بیماری های مذکور". یعنی خدمات برای این افراد، "رایگان خواهد بود و صددرصد (۱۰۰٪) هزینه مربوط، براساس تعرفه دولتی، توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌ شود."

معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی برای معاینه ویزیت سرپایی پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران و معادل (۱۰٪) تعرفه دولتی، برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده شهری در دو استان مذکور. 

ده درصد (۱۰٪) تعرفه همان بخش، برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع. بدیهی است که نود درصد (۹۰٪) باقیمانده، باید بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت شود.

" سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی در طرح پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی پاراکلینیک تجویزی، معادل سی درصد (۳۰٪) تعیین می‌ شود."

"سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در خارج از مسیر ارجاع برای معاینه (ویزیت سرپایی دارو و سایر خدمات، به میزان صددرصد (۱۰۰٪) می باشد."

فرانشیز دندانپزشکی

فرانشیز دندانپزشکی، بسته به بیمه فرد، متفاوت است. بر اساس تصویب نامه تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1402 که سال نگارش مقاله است،"خود پرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان مذکور در گروههای هدف، کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده، رایگان و برای سایر افراد، برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰٪) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه می باشد."

به طور معمول، بیمه تامین اجتماعی، در غیر از مراجعه به بیمارستان های این سازمان، فرانشیز دندانپزشکی را 100 در 100 لحاظ می کند؛ یعنی فرد، باید شخصا هزینه های انجام کارهای مربوط به دندانپزشکی را بپردازد. شایان ذکر است، در بیمه اجباری تامین اجتماعی، فرانشیز دندانپزشکی در صورت مراجعه به بیمارستان های این سازمان، برای انجام برخی خدمات صفر و برای انجام برخی دیگر، حسب مورد، مبلغ و درصد اعلام شده از سوی این مرجع است.

 برای افراد دارای بیمه تکمیلی نیز، فرانشیز دندانپزشکی، کاملا تابع قرارداد فرد با شرکت بیمه بوده و به طور معمول، اکثر شرکت های ارائه دهنده بیمه تکمیلی، خدمات درمانی دندانی را جزو طرح های VIP و ویژه خود قرار می دهند و معمولا تا سقف 4 الی 10 میلیون تومان از هزینه خدمات درمانی مربوط به دندان را در صورت VIP بودن طرح بیمه تکمیلی فرد، می پردازند و مازاد بر مبلغ مندرج در قرارداد، باید شخصا توسط بیمه شده، پرداخت گردد.

برای دریافت اطلاعات بیشتر در خصوص نحوه محاسبه فرانشیز بیمه و انواع آن در کانال تلگرام حقوق قراردادها و عقود عضو شوید. کارشناسان مرکز مشاوره حقوقی دینا نیز آماده اند تا با ارائه خدماتی در زمینه مشاوره حقوقی تلفنی دینا به سوالات شما عزیزان پیرامون نحوه محاسبه فرانشیز بیمه و انواع آن پاسخ دهند.